Фантомное чувство и фантомная боль«Практически каждого инвалида преследует призрак отсутствующей части тела, своего рода дух его ампутированной конечности, что иногда крайне неприятно, а иногда едва ощутимо, но всегда из-за удара, прикосновения или перемены погоды напоминает о себе» Врачу или технику-ортопеду нелегко выслушивать такие жалобы пациента, тем более если последний описывает ее во всех подробностях: он чувствует, как будто лодыжка его ампутированной конечности перетянута, раздавлена и вызывает сильные боли, по поводу которых в свое время была необходима ампутация.
Для большинства хирургов и ортопедов фантомные чувства и боль полностью непостижимы, и если боль не удается убрать, они направляют пациента к психиатру и психологу. Психиатры с достаточной долей уверенности объясняют такие жалобы сильной психической и психосоматической конфликтной ситуацией. Они считают, что пациенту едва ли можно помочь. Отсюда недалеко до упрека, что, мол, он не может психически смириться с фактом ампутации, что якобы его жалобы на фантомные боли чрезмерно преувеличены и к тому же преследуют, очевидно, цель получить возможно более высокую пенсию. Такие предположения не всегда необоснованны. Однако чаще к пациенту относятся несправедливо Особенно тогда, когда его благодаря вмешательству на культе можно избавить от длившихся годами фантомных болей, невротического поведения и приверженности к приему обезболивающих средств. Однако такие успешные результаты не позволяют игнорировать тот факт, что для малого числа инвалидов после ампутации еще нет средств для устранения сильных фантомных болей
После ампутации у детей фантомные ощущения и боли практически никогда не появляются даже по истечении нескольких лет. У взрослых все наоборот. Практически все пациенты сообщают о фантомном чувстве. Это может иметь плохие последствия, прежде всего в первой фазе после ампутации. Немало пациентов пытались ночью встать на воспринимаемую чувствами, но в действительности отсутствующую ногу, что приводило к травмам вплоть до перелома шейки бедра. Если попросить пациента показать с закрытыми глазами другой стопой (или рукой), где он чувствует фантомную боль, то сначала пациенты точно указывают на «правильное» место. По мере заживления раны фантомные ощущения и боли перемещаются ближе к культе. Пациенты после ампутации бедра начинают ощущать стопу там, где должен быть коленный сустав.
Фантомное чувство — это больше, чем просто неприятность или любопытное явление. Это доказал Wilms в 1951 г. Он продемонстрировал возможность лечебного воздействия пациента с целью полной нормализации восприятия ампутированной ноги как безболезненной конечности. Результаты его исследований, относившихся к верхним конечностям, вполне применимы и к нижним. Уже при проведении лечебной физкультуры весьма ценными оказываются так называемые фантомные упражнения. Если состояние раны позволяет, пациентам предлагают производить движения в отсутствующих суставах, как правило, параллельно с движениями в здоровой ноге. Позже фантомное чувство может быть интегрировано в ходьбу на протезе. Сенсорные рецепторы культи воспринимают, несомненно, больше сигналов, чем только от прикосновения, давления или колебаний температуры. Пациенты сообщают о внезапном позыве к мочеиспусканию при прикосновении к определенным местам в конце культи после ампутации бедра. Другая пациентка, перенесшая экзартикуляцию в коленном суставе, при ощупывании рубца в конце культи
ошушает сильнейшее сексуальное возбуждение.
Фантомные боли не всегда, но часто появляются одновременно с болями в области культей нервов. Вызвать или усилить их можно целенаправленной пальпацией. Такие боли объяснимы во время заживления раны. Даже повреждение маленького кожного нерва при вмешательстве в паховой области может привести пациента в отчаяние, не говоря уже о более мощном нервном стволе на нижней конечности. Непосредственной причиной фантомной боли не является, однако, так называемая неврома. То, что принято называть невромой, есть не что иное, как рубец, образовавшийся по типу нервной ткани, подобно тому, как кость образует мозоль по типу кости. Это утолщение нерва на конце культи может быть от крохотного до размера с куриное яйцо. В каждом случае ткань рубца грубее, чем интактный нерв. Однако ни в коем случае размер так называемой невромы непропорционален интенсивности боли.
В 1981 г. Riniker показал, что при 98 оперативных ревизиях культей голеней с последующим протезированием по нашим рекомендациям удалось ослабить или даже устранить фантомные боли. Речь идет о том, что мы оставляем культю нерва по возможности в покое, щадяще пересекаем его на участке, где остается нетронутым его кровообращение, где он не втягивается в рубцовые ткани конца культи и заклинивается между костью и стенкой протеза.
До оперативной ревизии необходимо испробовать неинвазивные, безвредные методы. Самым естественным является наружная восходящая снизу вверх компрессия посредством бинтования или гильзой протеза. Если удается благотворно повлиять на фантомные боли, то это, вероятно, из-за положительного действия на циркуляцию венозной крови и лимфы. На связь между локальной циркуляцией и фантомными болями указывали также другие авторы. Это один из важнейших аргументов в пользу миопластического покрытия культи и связанного с этим улучшения местного кровотока.
Другие методы никогда не давали нам продолжительного успеха. Медикаментозные средства, например транквилизаторы, анальгетики и антидепрессанты, не могут быть действенными в течение длительного времени. К тому же есть опасность побочных эффектов. У нас нет возражений против физиотерапевтического лечения, пока его переносит кожа культи. Ко всем восторженным сообщениям об эффективности того или иного метода, от магнитного поля до электростимуляции, следует, однако, относиться с осторожностью, так как многие из них не прошли испытания двойным слепым методом и есть риск, что у пациента разовьется «мания аппаратов». Но так как это меньшее зло, чем злоупотребление медикаментами или алкоголем, мы оставляем его в нашем арсенале лечебных воздействий. Вероятность войти в группу пристрастившихся к этим средствам инвалидов возрастает с увеличением уровня ампутации и продолжительности фантомных болей.
Положительную роль в борьбе с фантомными болями играет улучшение кровотока посредством активных движений, например продолжительной ходьбы. Об этом свидетельствуют сообщения пациентов о том, что боли почти исчезают при активной ходьбе, а максимальные боли они ощущают ночью в покое и без давления протеза извне.
Наоборот, негативное действие курения на кровоток можно перенести и на фантомные боли и боли в культе. Привыкшие к никотину пациенты нуждаются в курении, чтобы успокоить нервы и, следовательно, ослабить фантомные боли. При этом необходимо предостеречь от нравоучений в адрес страдающего от болей инвалида, от запретов на курение и от осуждения.
Многие мучающиеся от болей пациенты стремятся найти облегчение в электростимуляции спинного мозга. Нейрохирурги, практикующие этот дорогостоящий метод, сообщают о сенсационных успехах. Однако по истечении более чем одного года после такого вмешательства мы пока не встретили ни одного инвалида после ампутации, у которого наступило улучшение благодаря вмонтированному электростимулятору. Возможно, это связано с повреждением проводов, с ревизией из-за дефектов или с инфекцией. Это не значит, что положительные результаты, полученные Siegfried в 1982 г., целиком подвергаются сомнению — скорее, только в относительной степени. Мы полагаем, что боли в культе и фантомные боли следует лечить преимущественно методами, воздействующими на культю. Только после этого можно прибегнуть к методам, нацеленным на другие органы и ткани. Речь идет о широком спектре способов лечения от медикаментозной терапии, принятой в психиатрии, до нейрохирургических вмешательств на спинном мозге, если все остальные методы оказались неэффективными.

Отредактировано Натали (15-04-2009 22:16)